Гипогонадизм и крипторхизм у мужчин | Бесплодия нет
 

Гипогонадизм и крипторхизм у мужчин

Все статьи
Тэги:

Гипогонадизм и крипторхизм у мужчин







Клиническая картина зависит от возраста, в котором впервые возник дефицит тестостерона .

Дефицит тестостерона во внутриутробном периоде. Наружные мужские половые органы формируются в первые 16 нед эмбриогенеза. Если дефицит тестостерона или резистентность тканей-мишеней к андрогенам возникают до или во время этой стадии, то у новорожденного обнаруживаются наружные половые органы промежуточного типа . Их строение зависит от степени дефицита андрогенов и варьирует от гипоспадии до нормальных наружных женских половых органов и укороченного влагалища. Если секреция андрогенов или их действие нарушается после окончания половой дифференцировки, то у новорожденного имеется микропения. В частности, микропения развивается при врожденном изолированном дефиците гонадотропных гормонов (например, при синдроме Кальмана ).

Дефицит тестостерона в возрасте полового созревания вызывает задержку полового развития или евнухоидизм . Из-за отсутствия тестостерона и его производного - эстрадиола закрытие эпифизарных зон роста запаздывает. Поэтому трубчатые кости продолжают расти, и телосложение становится евнухоидным (размах рук как минимум на 8 см превышает рост).

Дефицит тестостерона после пубертатного периода:

- Половое развитие у таких больных не было нарушено, поэтому телосложение и голос у них нормальные. В то же время больные жалуются на снижение полового влечения , импотенцию и бесплодие . Как правило, скудное оволосение андрогензависимых зон (лица, лобка и подмышечных впадин), мышечная масса снижена , яички маленькие и мягкие . Иногда отмечается гинекомастия (увеличение молочных желез) , обусловленная увеличением отношения эстрадиол/тестостерон в сыворотке.

- При оценке роста волос в андрогензависимых зонах надо учитывать наследственность и расовую принадлежность больного. Некоторые белые мужчины бреются несколько раз в день, а негры, азиаты и американские индейцы - 1 раз в 3 дня. Кроме того, у негров, азиатов и индейцев даже в норме оволосение на теле ограничено только подмышечными областями, лобком и областью грудины. У белых оволосение может распространяться на всю грудь, спину и поясницу. Если у белого мужчины волосы на груди отсутствуют, а лобковое оволосение скудное или по женскому типу, следует заподозрить тяжелый длительный дефицит андрогенов . При умеренном дефиците андрогенов больной начинает реже бриться, а оволосение на теле нарушается не так явно. Полезно попросить больного сравнить рост волос у себя и у кого-либо из родственников-мужчин. Таким образом можно выявить наследственную природу нарушений оволосения.

Заместительная терапия андрогенами

Имеются препараты андрогенов как для приема внутрь, так и для внутримышечного арентерального введения. Сам тестостерон при приеме внутрь попадает в портальный кровоток и очень быстро разрушается в печени . Алкилированные по С17альфа производные тестостерона ( метилтестостерон , флуоксиместерон и анаболический стероид оксиметолон ) метаболизируются в печени медленно, эффективны при приеме внутрь, но чрезвычайно гепатотоксичны. Поэтому для лечения гипогонадизма применяют препараты для в/м введения - производные тестостерона ( энантат или ципионат ). Проводятся клинические испытания новых пролонгированных форм тестостерона в виде микрокапсул. После однократного в/м введения микрокапсул нужный уровень тестостерона в сыворотке сохраняется на протяжении нескольких месяцев. Испытывают также препараты тестостерона для приема под язык и накожного применения.

Схема лечения. Назначают тестостерона энантат или тестостерона ципионат в/м в дозе 150-200 мг 1 раз в 2- 3 нед. Дозу корректируют таким образом, чтобы через 5-7 сут после инъекции концентрация тестостерона в сыворотке была в пределах возрастной нормы. В промежутках между инъекциями не должны возобновляться или усиливаться симптомы дефицита андрогенов. Желательно, чтобы больной научился делать инъекции самостоятельно. Интервал между инъекциями подбирают индивидуально (обычно он составляет 14-17 сут). При синдроме Клайнфельтера препараты вводят чаще, каждые 10-14 сут.

Побочные эффекты. Иногда развивается эритроцитоз , поэтому каждые 3-6 мес определяют гематокрит. Другие побочные эффекты ( задержка жидкости , угри и снижение фракции ЛПВП холестерина ) встречаются редко.

Критерии успешности лечения:

- Появляются или восстанавливаются вторичные половые признаки (увеличиваются наружные половые органы, начинается рост волос в андрогензависимых зонах, голос становится ниже).

- Больной начинает чаще бриться.

- Появляются или восстанавливаются половое влечение и потенция.

- Увеличивается мышечная масса.

- Исчезают утомляемость и депрессия, повышаются работоспособность и самооценка.

- Нормализуется азотный баланс.

- У больных с анемией нормализуются гемоглобин и гематокрит.

Не рекомендуется применять препараты андрогенов для приема внутрь ( метилтестостерон , флуоксиместерон и оксиметолон ), поскольку они обладают слабым вирилизирующим действием. Кроме того, метилтестостерон и флуоксиместерон весьма гепатотоксичны и вызывают холестатическую желтуху , печеночноклеточный рак и редкое заболевание пелиоз печени (peliosis hepatis ; может осложняться кровотечением в брюшную полость ).

Особенности лечения больных с первичным гипогонадизмом:

- Приобретенный первичный гипогонадизм во многих случаях развивается постепенно и его симптомы нарастают медленно. Больные жалуются на снижение или утрату полового влечения и потенции, приливы , депрессию и утомляемость . Они замечают, что стали менее работоспособны, напористы, энергичны. Многие из этих проявлений характерны не только для гипогонадизма, поэтому для подтверждения диагноза необходимо измерить уровни тестостерона в сыворотке и ЛГ в сыворотке.

- Диагностика и оценка эффективности терапии врожденного первичного гипогонадизма и первичного гипогонадизма, развившегося в препубертатном или пубертатном периоде, затруднены тем, что ощущения больных основаны только на их собственном опыте. Уровень тестостерона у таких больных всегда был сниженным и половая функция никогда не была нормальной. Поэтому такие больные при первом обследовании могут не предъявлять жалоб на ослабление полового влечения и потенции, а после лечения не умеют правильно оценить его результаты.

Если установлено, что гипогонадизм приобретенный, и предполагается, что нарушения функции яичек или нарушения гипоталамо-гипофизарной системы обратимы, надо попытаться устранить причину гипогонадизма. Например, при первичном гипогонадизме , вызванном спиронолактоном или кетоконазолом , эти препараты отменяют. При вторичном гипогонадизме , вызванном пролактиномой , назначают бромокриптин .

Если этиологическое лечение невозможно или безуспешно, начинают заместительную терапию андрогенами , гонадотропными гормонами или гонадорелином . Выбор лекарственных средств и режима терапии определяется целями лечения.

Андрогены назначают, чтобы восстановить половое влечение и потенцию , нормализовать рост волос и увеличить мышечную массу у больных с приобретенным гипогонадизмом и вызвать вирилизацию у больных с врожденным гипогонадизмом. Андрогены применяют как при первичном , так и при вторичном гипогонадизме . Надо помнить, что заместительная терапия андрогенами не стимулирует сперматогенез .

Если требуется лечение бесплодия у больного с вторичным гипогонадизмом, назначают гонадотропные гормоны ( ХГ и менотропин ) или гонадорелин в импульсном режиме.

Бесплодие у больных с первичным гипогонадизмом в подавляющем большинстве случаев неизлечимо.

Лечение резистентности к андрогенам

Лечение резистентности к андрогенам, обусловленной дефектами рецепторов андрогенов, пока не разработано. Если резистентность вызвана лекарственными средствами ( спиронолактоном , Н2-блокаторами , антиандрогенами ), их отменяют. При гинекомастии показано хирургическое лечение (иссечение ткани молочной железы), при гипоспадии (анормально небольшом размере полового члена)-  пластические операции.

Гонады мужские (семенники)

Семенник - сложная трубчатая железа яйцевидной формы, заключенная в капсулу - белочную оболочку семенника - состоит примерно из тысячи сильно извитых семенных канальцев, погруженных в соединительную ткань, в которой содержатся интерстициальные (лейдиговы) клетки . В семенных канальцах образуются гаметы - сперматозоиды , а интерстициальные клетки вырабатывают мужской половой гормон - тестостерон .

Семенные канальцы достигают 50 см в длину и 200 мкм в диаметре и расположены в участках, называемых дольками семенника. Оба конца канальцев соединяются с центральной областью семенника короткими прямыми семенными канальцами. Здесь сперма собирается в 10 - 20 выносящих канальцах, по ним она переносится в головку придатка, где концентрируется в результате обратного всасывания жидкости, выделяемой семеными канальцами. В головке придатка спермии созревают, после чего они проходят по извитому 5-метровому выносящему канальцу к основанию придатка, где остаются некоторое время, прежде чем попадают в семявыносящий проток .

Яички

Яичко содержит как половые , так и эндокринные клетки . Их взаимодействие обеспечивает нормальную половую функцию.

У здорового мужчины за сутки в яичках бразуется около 100 миллионов сперматозоидов.

В регуляции функции яичек участвуют кора головного мозга , подкорковые структуры головного мозга , гипоталамус , гипофиз , а также сами эндокринные и половые клетки яичек.

 

Крипторхизм - аномалия внутриутробного развития, при которой к моменту рождения человека в мошонке отсутствует одно или оба яичка вследствие задержки опускания их из забрюшинного пространства через паховый канал. Яичко может опуститься самостоятельно на первом году жизни. Несвоевременное лечение (хирургическое) повышает риск развития бесплодия и развития злокачественной опухоли неопустившегося яичка.

Крипторхизм (не спустившееся в мошонку яичко) наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка .

Классификация и клиническая картина крипторхизма :

- Ложный крипторхизм обусловлен повышенным кремастерным рефлексом . В норме этот рефлекс у новорожденных отсутствует. Среди всех случаев крипторхизма на долю ложного крипторхизма приходится 25-50%. Характерные особенности ложного крипторхизма: мошонка симметричная, развита нормально; яичко обнаруживается в области наружного пахового кольца или в нижней трети пахового канала и легко низводится при пальпации. Пальпацию и низведение проводят в теплом помещении; руки смазывают мылом, кремом либо посыпают тальком. Лечение при ложном крипторхизме не требуется.

- Истинный крипторхизм . Яички могут располагаться в брюшной полости (10%), в паховом канале (20%) или в углублении под апоневрозом наружной косой мышцы живота в области наружного пахового кольца (40%). В остальных случаях опусканию яичка препятствует соединительнотканный тяж между наружным паховым кольцом и входом в мошонку. Даже если яичко располагается в области наружного пахового кольца, его не удается низвести в мошонку (в отличие от ложного крипторхизма). Истинный крипторхизм может быть односторонним и двусторонним.

- Эктопия яичка . Яичко проходит через паховый канал, но располагается не в мошонке, а в промежности, на медиальной поверхности бедра, передней брюшной стенке или дорсальной поверхности полового члена (редко). Лечение всегда хирургическое. Большинство больных даже после лечения бесплодны .

Этиология. Крипторхизм обусловлен дефицитом ЛГ или дефицитом тестостерона у плода или новорожденного либо недостаточным поступлением ХГ из плаценты. Нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы могут быть наследственными и приобретенными. У некоторых новорожденных и детей младшего возраста с крипторхизмом, а также у их матерей обнаруживают аутоантитела к гонадотропным клеткам аденогипофиза . На этом основании предполагают, что причиной крипторхизма может быть аутоиммунное поражение гонадотропных клеток .

Распространенность. Крипторхизм имеется у 2,7% доношенных и 21% недоношенных новорожденных. В большинстве случаев яичко самопроизвольно опускается в мошонку и к 1 году крипторхизм сохраняется только у 0,9-1% детей.

Патоморфология. В яичках уменьшено число сперматогониев, нарушено строение извитых семенных канальцев, а ко 2- 3-му году жизни появляются склеротические изменения ткани яичка.

Осложнения и прогноз. Нарушения сперматогенеза нередко приводят к бесплодию , особенно при двустороннем крипторхизме. Прогноз зависит от срока низведения яичек. Если операция проведена поздно (в 7-12 лет), то риск бесплодия составляет 60-75%. Сперматогенез нарушается и при одностороннем крипторхизме. У 12% больных с крипторхизмом развиваются злокачественные герминогенные опухоли яичка (чаще всего семинома ).

Сопутствующие заболевания. Крипторхизм чаще бывает изолированным, но может сочетаться с другими наследственными и приобретенными аномалиями мочеполовой системы . Частота крипторхизма повышена у больных с нарушениями половой дифференцировки (с наружными половыми органами промежуточного типа) и у больных с различными аномалиями аутосом и аномалиями половых хромосом . . Двусторонний крипторхизм встречается при вторичном гипогонадизме .

Обследование. Если у новорожденного с фенотипическим мужским полом яички не пальпируются, следует исключить псевдогермафродитизм у девочки и анорхию . При истинном крипторхизме уровни половых гормонов и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы для новорожденных. Напротив, для анорхии характерны очень высокие (посткастрационные) уровни ФСГ и ЛГ и низкий уровень тестостерона в сыворотке, а также отрицательный результат пробы с ХГ . Яичко в паховом канале и брюшной полости обычно удается обнаружить с помощью УЗИ. Иногда прибегают к КТ или МРТ.

Принципы лечения. Лечение не начинают до 9-месячного возраста, поскольку яички могут самопроизвольно опуститься в мошонку.

Медикаментозное лечение. Чаще всего используют человеческий ХГ . Препарат назначают в/м в дозах 500-3000 ед 2 раза в неделю; лечение продолжают 5 нед. Считается, что человеческий ХГ вызывает опускание яичек у 50% больных. В начале 80-х годов начали применять гонадорелин для интраназального введения. Несколько авторов сообщили, что лечение гонадорелином (1200 мкг/сут в несколько приемов в течение 4 нед) дает хорошие результаты в 30-60% случаев. Вопрос об эффективности гормональной терапии истинного крипторхизма остается предметом дискуссии. В 1986 г. J. Rajfer и соавт. провели двойное слепое контролируемое клиническое испытание эффективности человеческого ХГ и гонадорелина в группе из 33 мальчиков в возрасте от 1 до 5 лет с истинным крипторхизмом . Параллельно исследовали эффективность человеческого ХГ в группе из 5 мальчиков с ложным крипторхизмом . Показали, что человеческий ХГ вызывает опускание яичек всего у 6%, а гонадорелин - у 19% больных истинным крипторхизмом. В то же время человеческий ХГ вызвал опускание яичек у всех мальчиков с ложным крипторхизмом. Заключили, что результаты предшествующих испытаний человеческого ХГ и гонадорелина могут быть недостоверными из-за включения в эти испытания детей с ложным крипторхизмом. Впоследствии показали, что лечение детей младше 3 лет человеческим ХГ неэффективно. Установили также, что после успешного лечения гонадорелином опустившиеся яички в 30% случаев возвращаются в исходное аномальное положение. Медикаментозное лечение противопоказано в пубертатном периоде, поскольку уровни собственных гонадотропных гормонов и тестостерона в это время повышаются.

Хирургическое лечение. Если к 2-летнему возрасту медикаментозное лечение оказалось безуспешным, показана орхипексия. Некоторые противники медикаментозного лечения рекомендуют проводить операцию еще раньше. Во время операции берут биоптат яичка, чтобы исключить злокачественное новообразование и дисгенезию гонад . При одностороннем крипторхизме, а также у детей, перенесших орхипексию до 2-летнего возраста, риск бесплодия ниже. Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при крипторхизме являются заворот , ущемление , злокачественное новообразование яичка , эктопия яичка , паховая грыжа .

 

 

Рейтинг
(1 голос)




Спасение утопающих Центры и клиники

Есть проблема? Не к кому обратиться? Пишите нам!

Какие репродуктивные клиники есть в России, и где именно